Aktivoitunut hyytymisaika (ACT) - voit arvioida koko veren hyytymisaikaa heparinisoinnin aikana.

Aktivoitu hyytymisaika on tyypillisesti mitataan ennen toimenpiteitä, jotka vaativat kehonulkoisen verenkierron, kuten toiminnan kanssa kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen laitteiden, ultrasuodatus, hemodialyysi, ecmo (ECMO), ja ennen invasiivisia toimenpiteitä, kuten sydänkatetrointilaboratorioon ja pallolaajennuksen sepelvaltimoiden käyttäen hepariinia.

Aktivoitu hyytymisaika

Aktivoitunut hyytymisaika (ACT) - voit arvioida koko veren hyytymisaikaa heparinisoinnin aikana.

Aktivoitu hyytymisaika on tyypillisesti mitataan ennen toimenpiteitä, jotka vaativat kehonulkoisen verenkierron, kuten toiminnan kanssa kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen laitteiden, ultrasuodatus, hemodialyysi, ecmo (ECMO), ja ennen invasiivisia toimenpiteitä, kuten sydänkatetrointilaboratorioon ja pallolaajennuksen sepelvaltimoiden käyttäen hepariinia.

  • Potilaalle on selvitettävä, että tutkimuksessa voidaan arvioida veren hyytymistä hoidon aikana hepariinilla. Potilasta on varoitettava, että analyysin suorittamiseksi verestä otetaan hänet, tavallisesti veri otetaan vakiintuneesta laskimotilasta, joten laskimon puhkaista ei vaadita. Potilasta varoitetaan, että veri otetaan sängyssä, ja heille kerrotaan, kuka ottaa sen. Potilasta varoitetaan kahden verinäytteen tarpeesta. Ensimmäistä näytettä ei käytetä hepariinin epäpuhtauksien vuoksi, jotka voivat vaikuttaa analyysin tulokseen. Kun otetaan verestä suonensisäisestä järjestelmästä, infuusio on keskeytettävä tilapäisesti.
  • Katetrista kestää 5-10 ml verta. Tämä osa vuodelle
  • verikokea ei käytetä. Seuraava veren osa kerätään erityisessä putkessa, joka sisältää celitää ja asetetaan automaattiseen hyytymisaikaan. Ajastin aktivoidaan ja odottaa tutkimuksen loppupään äänimerkkiä. Katetria huuhdellaan tämän lääketieteellisen laitoksen suositusten mukaisesti.
  • Normaalisti aktivoidun hyytymisaika on 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). Keinotekoisessa verenkierrossa hepariinin annos valitaan siten, että aktivoitunut hyytymisaika saadaan 400-600 s: iin (SI: 400-600 s). ECMO: n avulla aktivoidun hyytymisajan säätö on 220-260 s (SI: 220-260 s).

  • Riittämätön putken täyttö. Väärä antikoagulantti tai riittämätön veren sekoittuminen antikoagulantilla. Verinäytteen myöhäinen toimittaminen laboratoriolle tai lähettäminen ilman jäähdytystä. Hemolyysi verinäytteet.

  • Lisätään hepariinin epäpuhtauteen (etenkin, jos verta otetaan laskimon keskipainetta mittaavaksi).

  • Hallitse veren hyytymistä hepariinihoidon avulla. Arvioi vaikutus
  • protamiinisulfaatti (hepariiniantagonisti). Selviytyä vakavasta hyytymistekijöiden puutteesta (paitsi tekijä VII).

    Koagulointiaikaa laajennetaan kaikkien prokoagulanttien huomattavilla puutteilla lukuun ottamatta tekijöitä VII ja XIII.

    Aktivoitunut hyytymisaika (ACT) - voit arvioida koko veren hyytymisaikaa heparinisoinnin aikana.

    Aktivoitu hyytymisaika on tyypillisesti mitataan ennen toimenpiteitä, jotka vaativat kehonulkoisen verenkierron, kuten toiminnan kanssa kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen laitteiden, ultrasuodatus, hemodialyysi, ecmo (ECMO), ja ennen invasiivisia toimenpiteitä, kuten sydänkatetrointilaboratorioon ja pallolaajennuksen sepelvaltimoiden käyttäen hepariinia.

    Aktivoidun veren hyytymisajan (ABC)

    ABC on normaali - 80-120 s.

    Määritysmenetelmä aktivoitu hyytymisaika (ABC) voidaan ohjata ja säätää tasoa heparinisointiin potilaan toiminnan aikana keinotekoiset elimet (sydän-keuhko kone, keinotekoinen munuainen, maksa, hemo-sorptio), laskea neutraloivat annos protamiinisulfaattia ja arvioida täydellisyyden neutraloinnin hepariinin.

    5 min kuluttua antamisen laskettu annos hepariinia potilaan toistuvasti määritetään ABC ja merkitse tämä kaavion piste (kuvio 5.2, kohta B) - ABC risteys arvot ja hepariinin annokseen (mg / kg); A ja B on yhdistetty suoralla viivalla, jota sitten käytetään ohjaamaan taso heparinisointiin aikana keinotekoinen krovoob-

    100 200 300 400 500

    Kuva 5.1. Baseline LAN.

    100 200 300 400 500 600

    Kuva 5.2. LAF: n arvot 5 min hepariinin annon jälkeen.

    100 200 300 400 500 600

    Protamiinisulfaatti, mg / kg

    100 200 300 400 500

    Kuva 5.4. Työaikataulu protamiinisulfaatin annoksen laskemiseksi.

    rashchenija. Jos ABC: n tämä arvo ei sisälly sen optimiarvoihin (480-600 s), ts. Hepariinia on hellävarainen, lisämäärää hepariinia annettavaksi lasketaan alla esitetyn menetelmän mukaisesti. Tulevaisuudessa ABC määritetään 30 minuutin välein kardiopulmonaalisen ohivirtauksen avulla.

    Työsuunnitelma on esitetty kuv. 5.3. Esimerkiksi ABC ennen hepariinin anto oli 90 sekuntia (kohta A), 5 minuuttia antamisen jälkeen hepariinin - 480 (kohta B), alussa sydämen ja keuhkojen ohitus - 510 (kohta B), 30 minuutin kuluttua, sydämen ja keuhkojen ohitus - 450 (kohta D). Koska tämä arvo on osoitus riittämättömästä heparinisointiin potilaan, mukaan työvuoroluettelo on helppo laskea lisämäärä hepariinin, joka on tarpeen, jotta päästään mahdollisimman heparinisointiin. Tätä tarkoitusta varten, siitä kohdasta T ordinaatta-akseli on kohtisuorassa pois. Välinen etäisyys jatkuva ja katkoviivalla lähde 0,2 mg / kg, joka vastaa annosta hepariinia tarvitse luoda riittävä heparinisointiin. Sen käyttöönoton jälkeen ABC nousi 500 s: iin (piste D).

    Ennen kardiopulmonaalisen ohituksen päättymistä ABC oli 480 s (kuvio 5.4 kohta E), joka vastasi 3 mg / kg hepariinipitoisuutta.

    Neutralointiin hepariinin potilaan on syötettävä 9 mg / kg, protamiinisulfaatti. Siirtää tämä määrä protamiinisulfaattia millilitroina tarpeen 9 mg / kg x 80 kg (potilaan kehon painon mukaan) = 720 mg; 1 ml liuosta, protamiinisulfaattia ampulleissa, jotka sisältävät 10 mg puhdasta protamiinisulfaatti, sitten sen suuruus millilitroina vastaa: 720 mg: 10 mg = 72 ml. Käytännössä, on muistettava, että kotimaisten ja tuotujen protamiinisulfaattia on erilaiset aktiivisuus suhteessa hepariinin inaktivaatiota. Antamisen jälkeen potilaalle 72 ml protamiinisulfaattia 10 minuutin kuluttua määritettynä ABC, joka on 120 sekuntia (Fig. 5,4, kohta F), hieman suurempi kuin alkuarvo ABC (90). Annoksen protamiinisulfaattia, lasketaan aikataulun että pisteestä F lasketaan kohtisuorassa y-akselilla. Tämän kohtisuoran ja x-akselin välinen etäisyys on 1 mg / kg. Tämä määrä protamiinisulfaatti annettiin potilaalle, ja 10 minuutin kuluttua oli normalisoitu ABC, oli 95 sekuntia (kohta F,).

    Veren koaguloituminen ja koaguloitavuus: käsite, indikaattorit, testit ja normit

    Veren hyytymisen pitäisi olla normaalia, joten hemostaasin perusta on tasapainoinen prosessi. Arvokas biologinen neste on mahdotonta koaguloida liian nopeasti - se uhkaa vakavia, tappavia komplikaatioita (tromboosi). Päinvastoin, veren hyytymisen hidas muodostuminen voi muuttua kontrolloimattomaksi massiiviseksi verenvuodoksi, joka voi myös johtaa henkilön kuolemaan.

    Monimutkaisia ​​mekanismeja ja reaktioita, joissa on useita aineita jossain vaiheessa tai toisella, tukevat tasapainoa ja näin mahdollistaa kehon tarpeeksi nopeasti käsittelemään (ilman osallistumista ulkopuolista apua), ja palauttaa.

    Norma veren hyytymistä ei voida määrittää yhdellä parametri, koska tämä prosessi liittyy monia komponentteja, jotka aktivoivat toisiaan. Tähän liittyen, testejä veren hyytymiseen voi olla erilainen, jos välein niiden normaaliarvoista riippuu pääasiassa tapa kyselyn sekä muissa tapauksissa - alkaen henkilön sukupuoli ja he asuivat päivää, kuukausia, vuosia. Ja se on todennäköisesti täytä lukijan vastaus: "veren hyytymistä aika on 5 - 10 minuuttia." Paljon kysymyksiä jää...

    Kaikki tärkeät ja kaikki tarvittavat.

    Hemostaasi perustuu pelottava avulla, johon kuuluu useita biokemiallisia reaktioita, joissa osallistuminen on mukana suuri määrä erilaisia ​​komponentteja, joista jokainen oma roolinsa.

    koagulaatiohoito

    Sillä välin ainakin yhden hyytymistekijän tai antikoagulaatiotekijän puuttuminen tai epäjohdonmukainen voi järkyttää koko prosessin. Tässä on muutamia esimerkkejä:

    • Riittämätön vaste aluksen seinämien antaa liima-aggregaatiota toiminto verihiutaleiden - verihiutaleet että "tuntee" ensisijainen hemostaasi;
    • Alhainen kyky endoteelin syntetisoida ja erittää aggregaation estäjät (perus - prostasykliini) ja luonnolliset antikoagulantit (antitrombiini III) paksunee liikkuvat pitkin verisuonia, mikä johtaa muodostumista kiertävän täysin tarpeetonta organismin nippuja, jotka toistaiseksi ovat vapaita "istua" kiinnittynyt stenochku tahansa alus. Veritulpat (trombien) ovat erittäin vaarallisia, kun irronnut ja alkaa kiertää verenkierrossa - Näin niistä riskiä verisuonitapahtumien;
    • Tällaisen plasmatekijän, kuten FVIII: n puuttuminen taudin, sukupuolisidoksisen hemofilia A: n seurauksena;
    • Hemofilia B todettu ihmisillä, jos samoista syistä (resessiivinen mutaatio X-kromosomin, jotka tunnetaan miehillä vain yksi) omistaa Christman vika tekijä (FIX).

    Yleensä kaikki alkaa tasolla vaurioituneen verisuonen seinämän, mikä erittämällä aineita, joita tarvitaan veren hyytymiseen, houkuttelee kiertävien verihiutaleiden - verihiutaleiden. Esimerkiksi von Willebrand -tekijän, "shill" verihiutaleet on onnettomuuspaikkaa ja edistämään niiden kiinnittyminen kollageeniin - voimakas stimulaattori hemostasis, on viipymättä aloittaa työnsä, ja toimivat hyvin, jotta myöhemmin voit odottaa muodostumista korkealaatuisesta korkki.

    Jos verihiutaleet toimivat oikealla tasolla käyttävät niiden toiminnallisia kykyjä (liima-aggregaatiotoiminto), muut primaarisen (verisuonten ja trombosyyttien) hemostaasi-komponentit alkavat nopeasti käyttöön ja muodostavat verihiutaleiden pistokkeen lyhyessä ajassa, jotta lopetettaisiin veren virtaus mikrovaskulaatiovedestä, voit tehdä ilman muiden osallistujien erityistä vaikutusta veren hyytymisprosessiin. Kuitenkin täydellisen korkin muodostamiseksi, joka kykenee sulkemaan loukkaantuneen astian, jolla on laajempi lumenia, keho ei pysty selviämään ilman plasmatekijöitä.

    Niinpä ensimmäisessä vaiheessa (välittömästi vaskulaarisen seinämän aiheuttaman vamman jälkeen) alkaa peräkkäisiä reaktioita, joissa yhden tekijän aktivointi antaa sysäyksen tuoda loput aktiiviseen tilaan. Ja jos jotain puuttuu jonnekin tai tekijä osoittautuu kestämätönksi, veren hyytymisprosessi hidastuu tai lopetetaan kokonaan.

    Yleensä koagulointimekanismi koostuu kolmesta vaiheesta, joiden on oltava:

    • Aktivoidun tekijän kompleksin (protrombinaasi) muodostuminen ja maksa - protrombiinin syntetisoiman proteiinin transformointi trombiiniin (aktivaatiovaihe);
    • Veressä (fibrinogeeni, FI) liuotettu proteiini-tekijä I transformoidaan liukenemattomaksi fibriiniksi koagulaatiovaiheessa;
    • Koagulointiprosessin loppuunsaanti tiheän fibriinähitelman (retraktiofaasin) muodostamiseksi.

    Veren koagulaatiotestit

    Monivaiheinen Cascade entsymaattisessa prosessissa, perimmäisenä tavoitteena on hyytymän muodostumiseen voi sulkea "reikä" astiassa lukija varmasti näyttävät sekava ja epäselvä, mutta se on riittävä muistutus siitä, että tämä mekanismi tarjoaa erilaisia ​​hyytymistekijöitä, entsyymit, Ca2 + (ionit kalsiumia) ja erilaisia ​​muita aineosia. Tässä suhteessa potilaat ovat usein kiinnostuneita kysymyksestä: miten havaitaan, onko hemostaasilla jotain vikaa vai rauhoittunut, tietäen, että järjestelmät toimivat normaalisti? Tietenkin tällaisiin tarkoituksiin on veren hyytymistestejä.

    Yleisin spesifinen (paikallinen) analyysi hemostaasin tilasta tunnetaan laajalti, usein lääkäreiden, kardiologien ja synnytyslääkäreiden, kaikkein informatiivisimpana koagulogrammina (hemostasiogram).

    Hyytymisen muutamia (fibrinogeeni, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika - aPTT ja että jokin seuraavista: International Normalized Ratio - INR, protrombiinin indeksi - PTI, protrombiiniaika - PTV), mikä ulkoisen veren hyytymisen, sekä muita indikaattoreita, veren hyytymisen (antitrombiini, D-dimeeri, PKMK jne.).

    Samaan aikaan on huomattava, että tällaiset testit eivät ole aina perusteltuja. Se riippuu monista olosuhteista: mitä lääkäri etsii, missä vaiheessa reaktioita hän keskittyy huomionsa, kuinka paljon aikaa on lääketieteen työntekijöiden käytettävissä jne.

    Veren hyytymisen ulkoinen reitti

    Esimerkiksi, aktivaatio ulkoista hyytymisreitin laboratoriossa voi simuloida tutkimus, nimeltään protrombiini lääkärit Quick, nopea hajoaminen, protrombiini (PTT), tai tromboplastiiniaikaa (kaikki eri nimityksiä analyysin). Tämän testin peruste, joka riippuu tekijöistä II, V, VII, X, on kudos-tromboplastiinin (se yhdistää sitraatin uudelleenlaskettu plasmaa verinäytteessä tehdyn työn aikana).

    Normaaliarvojen rajat miehet ja samanikäiset naiset eivät eroa, ja ne rajoittuvat 78 - 142%: iin, mutta lapset odottavat naiset, tämä indikaattori kasvaa hieman (mutta hieman). Päinvastoin, lapsilla päinvastoin normit ovat pienemmissä rajoissa ja lisääntyvät, kun ne lähestyvät aikuisuutta ja edelleen:

    Laboratorion sisäisen mekanismin heijastus

    Samalla sisäisen mekanismin toimintahäiriön aiheuttaman veren koaguloituvuuden rikkomisen selvittämiseksi kudos tromboplastiinia ei käytetä analyysin aikana - tämä sallii plasman käyttää vain omaa varaansa. Laboratoriossa jäljitetään sisäinen mekanismi, odottaa verenkierron aluksista vetävän veren vähentämistä. Tämän monimutkaisen kaskadireaktion alku vastaa Hagemann-tekijän aktivaatiota (tekijä XII). Tämän aktivoinnin käynnistäminen tarjoaa erilaisia ​​olosuhteita (veren kosketukseen vahingoittuneen seinämän, solukalvojen kanssa, joille on tehty tiettyjä muutoksia), joten sitä kutsutaan kontaktiksi.

    Kosketus aktivointi tapahtuu kehon ulkopuolella esimerkiksi silloin, kun veri tulee ulkomaaseen ympäristöön ja joutuu kosketukseen sen kanssa (kosketusta lasilla testiputkessa, instrumentointi). Kalsiumionien poistaminen verestä ei vaikuta tämän mekanismin käyttöönottoon, mutta prosessi ei pääse lopettamaan hyytymän - se pysähtyy tekijä IX: n aktivaation vaiheessa, jossa ionisoitua kalsiumia ei enää tarvita.

    Hyytymisaika tai aika, jonka aikana se on ennen nestemäistä tilaa, kaadetaan elastisen hyytymisen muotoon, riippuu siitä, kuinka nopeasti plasmassa liuotettu fibrinogeeniproteiini muuttuu liukenemattomaksi fibriiniksi. Se (fibriini) muodostaa filamentteja, joilla on punasoluja (erytrosyytit), pakottaa ne muodostamaan nippu, joka peittää vahingoittuneen verisuonen reiän. Veren hyytymisaika (1 ml, otettu laskimosta - Lee-White -menetelmä) on tällaisissa tapauksissa keskimäärin 4-6 minuuttia. Veren hyytymisnopeudella on tietysti kuitenkin laajempi valikoima digitaalisia (väliaikaisia) arvoja:

    1. Verestä otettu veri muuttuu hyytymimuodoksi 5 - 10 minuuttia;
    2. Lee-White-koagulointiaika lasi-koeputkessa on 5-7 minuuttia, silikoni-koeputkessa se pidennetään 12-25 minuuttiin;
    3. Sormesta otetusta verestä pidetään seuraavia indikaattoreita normaalina: alkavat - 30 sekuntia, verenvuodon päättyminen - 2 minuuttia.

    Sisäisen mekanismin heijastava analyysi osoitetaan ensimmäisen epäillyn verenvuotohäiriöiden epäilemättä. Testi on erittäin kätevä: se toteutetaan nopeasti (niin kauan kuin veren virtaus tai hyytyminen muodostuu koeputkessa), se ei vaadi erityistä valmistetta ilman erityisiä reagensseja ja monimutkaisia ​​laitteita. Tietenkin tällä tavoin löydetyt veren hyytymishäiriöt viittaavat lukuisiin merkittäviin muutoksiin sellaisissa järjestelmissä, jotka varmistavat hemostaasin normaalin tilan ja pakottavat meidät tekemään lisätutkimuksia patologian todellisten syiden selvittämiseksi.

    Jos veren hyytymisaika kasvaa (pidentyy), epäillään:

    • Plasmatekijöiden puute, joiden tarkoituksena on turvota hyytymiseen tai niiden luontaiseen alhaisuuteen, huolimatta siitä, että ne ovat veressä riittävällä tasolla;
    • Vakava maksasairaus, joka aiheutti elimen parenchyma toiminnallisen epäonnistumisen;
    • DIC-oireyhtymä (vaiheessa, jolloin veren hyytymiskyky heikkeni);

    Veren koaguloitumisaikaa laajennetaan hepariinihoidon yhteydessä, joten potilaita, jotka saavat tätä antikoagulanttia, on testattava usein, mikä osoittaa hemostaasia.

    Tarkasteltu veren hyytymisindeksi pienentää sen arvoja (lyhentää):

    • DIC: n korkean koagulaation (hypercoagulation) vaiheessa;
    • Muissa sairauksissa, jotka aiheuttivat hemostaasin patologisen tilan, toisin sanoen silloin, kun potilaalla on jo verenvuotohäiriö ja viittaa veren hyytymien lisääntymiseen (tromboosi, trombofilia jne.);
    • Naisilla, jotka käyttävät hormonaalisia ehkäisyvalmisteita ehkäisyvalmisteisiin tai pitkäaikaishoitoon;
    • Naisilla ja miehillä, jotka käyttävät kortikosteroideja (kun kortikosteroidilääkkeitä määräävät, ikä on erittäin tärkeä - monet niistä lapsista ja vanhuksista voivat aiheuttaa merkittäviä muutoksia hemostaasiin, joten ne ovat kiellettyjä käytettäväksi tässä ryhmässä).

    Yleensä normit poikkeavat vähän

    Naisten, miesten ja lasten veren hyytymisnopeudet (normaalisti) eivät periaatteessa ole suuria, vaikka naisten yksilölliset indikaattorit muuttuvat fysiologisesti (ennen kuukautisia ja kuukautisten jälkeen raskauden aikana) siksi aikuisen sukupuoli otetaan edelleen huomioon laboratoriotutkimuksessa. Lisäksi naisilla, joilla lapsi on mukana, joidenkin parametrien on edes siirtyä jonkin verran, koska laitoksen on pysäytettävä verenvuoto toimituksen jälkeen, joten hyytymisjärjestelmä alkaa valmistautua etukäteen. Vapautus joidenkin indeksien veren hyytymisen on ryhmään kuuluvien lasten ensimmäisen päivän elämän, kuten vastasyntyneille PTV pari on suurempi kuin aikuisilla, miesten ja naisten (aikuisen hinnasta - 11 - 15 sekunnin ajan), ja keskoselle protrombiiniaika kasvaa 3-5 sekuntia. Todellakin, jo jonnekin 4. päivän elämässä, PTV vähenee ja vastaa aikuisten veren koaguloitumisnopeutta.

    Perehtyä yksittäisten veren hyytymisindikaattoreiden normiin ja ehkä vertailla niitä omien parametrien kanssa (jos testi suoritettiin suhteellisen hiljattain ja sinulla on lomake tutkimuksen tuloksiin), seuraava taulukko auttaa lukijaa:

    Aktivoitu veren hyytymisaika

    Extrakorporeal Life Support Organisation (ELSO)

    ELSO-antikoagulaatiosuunta

    ELSO-antikoagulaatio-opas

    sisältö:

    A. Verikokeet ennen ECLS: ää 3

    B. Alkuperäinen ECLS 3 -muoto täyttö

    C. Fraktioimattoman hepariinin (UFH) optimaalinen annostelu 3

    2. UFG: n annostuksen vähimmäis- ja enimmäisvaihtelut

    3. Antitrombiinin käyttöönotto 4

    D. UFG-hoidon valvonta 5

    1 Aika Automated Clotting (ACT) 5

    2. Anti-faktori Xa (anti-Xa) -aktiivisuuden tasot 6

    3 Aktivoidun osittaisen tromboplastiinin aika (APTT) 7

    4 Tromboelastografia (TEG) ja tromboelastometria (Rotem) 7

    E. Uusien antikoagulanttien mahdollinen rooli 8

    1. Suorat trombiini-inhibiittorit (DTI) 8

    2. Uudet oraaliset antikoagulantit 9

    3 tekijäinhibiittori - XIIa 9

    4 Typpioksidin (NO) ja muiden aineiden muodostavat kontorikomponentit 9

    F. Verenvuotojen ja tromboottisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito 9

    1 rovotecheniyan kynnysarvojen määrittely eri potilasryhmissä 10

    2 Verituotteiden optimaalinen verensiirto 10

    3 Antifibrinolyyttinen hoito 10

    4 Rekombinanttiaktivoitu tekijä VII (rVIIa)

    ja protrombiinikompleksien konsentraatit 11

    5. Tromboottisten komplikaatioiden määrittäminen potilaassa ja piirissä 11

    6. Hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) 12

    G. Muotokomponentit 12

    1. Hepariinilla tai muilla aineilla pinnoitetut reunat 13

    2. Pumput ja hapettimet 13

    Viimeisten 50 vuoden aikana merkittäviä edistysaskeleita on materiaaleissa, osissa ja teknologioissa, joita käytetään ekstrakorpeoriseen tukeen. Kuitenkin kyvyttömyys täysin kontrolloida ekstrakorporeaalisen piirin veren ja biomateriaalien vuorovaikutusta yhdessä tulevan tulehduksellisen ja koagulatiivisen vasteen kanssa johtaa mahdollisiin verenvuotoon ja tromboottisiin komplikaatioihin. Ekstrakorporaalisen elämäntuen (ECLS) aikana esiintyy jatkuvasti yhteyttä verenkierron ja ekstrakorporaalisen piirin ulkomaalaisen pinnan välillä. Tämän seurauksena hemostaasin normaali fysiologinen tasapaino siirtyy hyperkoaguloitavaan tilaan, jolloin piirin ja potilaan komponenttien tromboosi on vaarassa.

    Hemostasis aktivaation tukahduttamiseksi ja tromboosin ehkäisemiseksi on tarpeen määrätä antitromboottinen hoito. Ihanteellisessa tapauksessa, kun käytetään ECLS: n antitromboottista hoitoa, verihiutaleiden ja hyytymistekijöiden aktivoitumista on estettävä riittävästi, jotta ECLS-piiriin muodostuvien verihyytymien muodostuminen voidaan minimoida säilyttäen tarvittava endogeeninen prokoagulanttiaktiivisuus verenvuodon välttämiseksi potilaassa. Tämän tasapainon ylläpitämistä voidaan kuitenkin vaikeuttaa. Tässä oppaassa kuvataan lyhyesti eräitä kysymyksiä, joita tulisi harkita antikoagulaation aikana ECLS: n aikana.

    ELSOn verkkosivuilla on yleiset ohjeet ECLS: lle, mukaan lukien tiedot antikoagulantteista. Tässä oppaassa on yksityiskohtaisempi keskustelu antikoagulantteista, mukaan lukien klassisten ja vaihtoehtoisten antikoagulanttien käyttö, antitrombiinin rooli, laboratoriotutkimusmenetelmät, joita käytetään turvallisen tason saavuttamiseksi, tehokas antikoagulaatio ECLS: lle ja verenvuodon hoito potilaassa ja ääriviivatulehdus. Tämä opas ei ole potilaskohtainen, koska vastasyntyneiden tarpeet ja protokollat, joita käytetään vastasyntyneille, joilla on hengitysvajaus, poikkeavat merkittävästi hengitysvajauksen tai lapsipotilaiden aikuisille. Katso tiettyjä potilaita koskevat erilliset protokollat ​​yksityiskohtaisempien antikoagulanttiohjeiden suhteen.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 2

    A. Verikokeita ennen ECLS: ää

    Kun potilaan oletetaan olevan ECLS: n ehdokas, laboratoriotutkimukset olisi suoritettava, jos aika ja valtimo / laskimon käyttö sallivat. Nämä kokeet voivat sisältää kokoveren hyytymistekijän, PV / INR: n, APTT: n, fibrinogeenin, D-dimerin, aktivoidun hyytymisaikaan (ACT), antitrombiiniaktiivisuuteen (AT III) ja romboelastografiikkaan (TEG) tai tromboelastometriaan (Rotem). Yritä mahdollisuuksien mukaan korjata merkittävä koagulopatia antamalla jäädytettyä plasmaa (FFP), verihiutaleita, kryokappaleita ja K-vitamiinia. Jo olemassa olevan koagulopatian korjaaminen ennen ECLS: n alkamista voi helpottaa potilaan antikoagulaation hallintaa fraktioimattoman hepariinin (HFG) antamisen jälkeen.

    B. Alkuperäinen ECLS-muotoinen täyttö

    ECLS-piirin valmistukseen käytetään monia erilaisia ​​veren komponenttien yhdistelmiä. Tavallisesti ääriviivan ensisijainen täyttö on erytrosyytti (ERM) ja tuore jäädytetty plasma (FFP). Lisäksi 50-100 yksikköä hepariinia voidaan lisätä jokaiseen pakettiin ErM, jota käytetään ensisijaisessa tilavuudessa. Tapauksissa, joissa piiri on kiireellisempi, kuten ekstruusionaalinen tuki sydänpulmonaaliselle elvytykselle (ECPR), ECLS voidaan aloittaa kiteisen primäärisen täytön avulla odottamalla verituotteiden samanaikainen käyttö; Kuitenkin myös hallitsemattoman ERM: n hätäensiirtoa voidaan käyttää. Tällaisessa tilanteessa FFP (10-20 ml / kg) ja trombusmassa (10-20 ml / kg) voidaan antaa heti, kun ne ovat saatavilla - jopa ennen laboratoriotietoja, jotka osoittavat, että verensiirtoa tarvitaan protokollan mukaisesti.

    C. Fraktioimattoman hepariinin (UFH) optimaalinen annostelu

    UFG on antitromboottinen aine ja yleisin systeeminen antikoagulantti ECLS: n aikana. UFH: n antikoagulanttivaikutus välittää sen vuorovaikutus kahden endogeenisen antikoagulantin kanssa: antitrombiini (AT III) ja kudostekijäreitin (TFPI) estäjä. UFH on monimutkainen glykosaminoglykaani, joka sitoutuu AT III: een pentasakkaridisekvenssin kautta, joka on läsnä noin kolmasosassa UFH-molekyyleistä. Sitoutumisen jälkeen UFG-AT III -kompleksilla on tehostettu inhibitorinen vaikutus veren hyytymistekijöihin verrattuna yhteen AT III (1): een. UFH estää trombiinia sen muodostumisen jälkeen, mutta ei estä trombiinin muodostumista eikä estä trombiinia, joka on jo liittynyt fibriiniin.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 3

    1. Hepariinin bolus

    Potilaat saavat tyypillisesti primaarisen hepariinin boluksen, joka on 50 - 100 U / kg painokiloa ECLS: n katetroinnin aikana, ja sitten UFH: n antaminen jatkuu jatkuvana infuusiona ECMO: n aikana. Bolusannosta voidaan säätää kliinisten tekijöiden, kuten aikaisempien verenvuotojen, viimeaikaisen leikkauksen tai sydänpulmonaalisen ohivirtauksen perusteella, riippumatta siitä, onko IR-infuusion aikana annettu hepatiini neutraloitu missään määrin protamiinilla. Tällaisissa olosuhteissa leikkaussalissa suoritettu TEG tai anti-Xa-aktiivisuuden analyysi pian sen jälkeen, kun se on siirretty tehohoitoyksikköön leikkauksen jälkeen, voi olla hyödyllinen UFH: n jäännösvaikutuksen määrittämiseksi.

    2. UFG-annoksen pienimmät ja suurimmat vaihtelut

    Kun ACT-arvo mitataan 300 sekuntia tai vähemmän, UFH: n infuusio alkaa yleensä 7,5 - 20 U / kg / h, kun aikuisilla on pienempi annosalue ja korkea lapsi- ja vastasyntyneillä potilailla, ellei kyseessä ole raskas verenvuoto. Niillä potilailla, joilla on merkittävä verenvuoto tai välittömästi sydänleikkauksen jälkeen, UFG-infuusioa ei saa aloittaa välittömästi. Terapeuttinen antikoagulaatio, joka on määritelty klassisesti ACT-alueella 180-220 sekuntia, saavutetaan tavallisesti UFH: n 20-50 U / kg / tunti infuusionopeudella. Tromboosin käyttöönotto, diureesi lisääntyminen tai munuaisten korvaushoidon käyttö voi lisätä hepariinin tarvetta tavoitteen AST säilyttämiseksi. Toisin kuin muut hyytymistekijän muutokset, ACT voi joko aliarvioida tai yliarvioida hepariinin vaikutusta lapsilla, mikä voi johtaa joko superterapeuttiseen antikoagulaatioon ja verenvuotoon tai subterapeuttiseen antikoagulaatioon ja mahdolliseen tromboosiin. Tämän seurauksena eräät ECLS-keskukset vastasyntyneille / lapsipotilaille käyttävät UFG: n vähimmäisannosta 10-20 U / kg / tunti ja UFH: n 40-40 U / kg / tunti maksimaalinen annostus ACT: n arvosta huolimatta.

    Antitrombiinin antaminen

    AT III on syntetisoitu maksassa ja on kaikkien seriiniproteiinien luonnollinen estäjä (lukuun ottamatta tekijää VIIa ja proteiini C), ja suurin osa sen antikoagulanttisista vaikutuksista johtuu trombiinin ja tekijä Xa: n (1) estämisestä. Koska AT III estää suurimmaksi osaksi veren hyytymisentsyymejä, se on tärkeä endogeeninen antikoagulantti. Äidinmaitoilla on alhainen AT III -aktiivisuus verrattuna vanhempien lasten ja aikuisten hoitoon. AT III: n optimaalinen aktiivisuus potilaalle, joka saa antikoagulaatiota UFG: n ECLS: lle, ei tunneta. Kuitenkin lapsilla ja lapsilla, joilla on lisääntynyt UFH: n tarve, kun annos on> 35-40 U / kg / tunti ja / tai kliinisesti subterapeuttinen antikoagulaatio, hankittu AT III -häiriö voi olla tekijä, joka edistää potilaan hepariiniresistenssiä. Jos AT III -aktiivisuuden alhainen taso vahvistetaan, voidaan harkita mahdollisuutta ottaa AT III käyttöön. AT III -konsentraatteja (plasmasta peräisin olevia tai rekombinantteja) on saatavilla, ja jotkut keskukset määrittävät rutiininomaisesti AT III: n antamisen AT III -aktiivisuudella 50% -> 100%. Jotkin ohjelmat suosittelevat> 50% kaikille potilaille, kun taas toiset mieluummin> 80% vastasyntyneille ja> 100% imeväisille ja lapsille. UFH: n infuusiota voidaan vähentää ennen AT III-konsentraatin käyttöönottoa johtuen UFH: n antikoagulanttivaikutuksen mahdollisesta kasvusta. Jotkut keskukset empiirisesti määrittävät tuoreen jäädytetyn plasman epäiltyihin tai vahvistettuihin AT III -arvoihin, mutta standardin FFP-verensiirtoja ei ole helppo saavuttaa riittävästi AT III -aktiivisuutta ECLS-potilailla potilailla, jotka johtuvat AT III-pitoisuudesta FFP 1U / ml.

    Äskettäinen monikeskustutkimus on osoittanut, että viimeisen vuosikymmenen aikana AT III-konsentraattien käyttö ei ole johtunut suoraan suorien indikaatioiden (pois merkinnän), etenkin ECLS-potilailla (2). Vain muutamia rinnakkaisia ​​tutkimuksia, jotka vahvistavat sen turvallisuuden tai tehokkuuden, ja sen seurauksena AT III -verensiirron vaikutus kliinisiin tuloksiin kriittisesti sairailla lapsilla on edelleen epäselvä. Toisaalta monet ECLS-keskukset eivät testaa AT III -aktiivisuuden tasoa, eivätkä ne määrää AT III -konsentraattia.

    D. UFH-hoidon seuranta

    Koagulaation arviointi kriittisesti sairailla potilailla on vaikea tehtävä ja ekstrakorporeaalisen ääriviivan ja antikoagulanttien lisääminen lisää merkittävästi tämän monimutkaisuuden astetta. Ihannetapauksessa olisi edullista mitata hyytymisjärjestelmän globaali funktio in vivo parhaan myöhemmän antikoagulanttiterapian hoidossa. Tällä hetkellä on olemassa useita testejä, jotka perustuvat kokoveriin ja plasmaan koagulaation arvioimiseksi in vitro; Kummallakin on kuitenkin rajoituksia, kun niitä käytetään antikoagulaation säätelemiseen ECLS: n kanssa. Kaikkien jäljempänä käsiteltyjen analyysien merkittävä haitta on se, että ne eivät ole hyvin standardoituja. Siten yhdessä koneessa tai yhdessä laboratoriossa mitattu anti-Xa-arvo (tai ACT tai PTT) voi erota merkittävästi samasta näytteestä toisessa laboratoriossa saaduista tuloksista. Käyttämällä vain yksi tapa seurata UFG-toimintaa ei todennäköisesti ole enää hyväksyttävä ECLS-käytäntö. Kuitenkin useiden UFH-hoidon käyttö useita kertoja päivässä ei välttämättä ole tarpeen, ja se on hyvin hämmentävä ECLS-tiimin jäsenille. Jokaisen ECLS-ohjelman pitäisi lopulta kehittää oma lähestymistapa UFH: n antikoagulanttivaikutuksen seurannasta, joka toimii parhaiten potilailleen keskellä.

    1 Aika Automated Clotting (ACT)

    ACT on käytetty vuosikymmeniä kontrolloimaan UFH: n hoitoa ekstrakorporaalisissa menetelmissä ja se on edelleen yleisimmin käytetty testi ECLS: ssä, sanelee UFH: n annoksen (3). ACT on koko verenmääritysmenetelmä, jossa

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 5

    veri sekoittuu aktivaattoriin (celite, kaoliini, lasihelmet jne.) hemostaasin maailmanlaajuisen funktionaalisen testin suorittamiseksi, mukaan lukien punasolujen ja verihiutaleiden tärkeät vaikutukset. ACT-tulokset saattavat riippua muista tekijöistä kuin UFH: stä, mukaan lukien anemia, hypofibrinogenaemia, trombosytopenia ja muut hyytymistekijä-puutteet, mutta toivomme, että ne heijastavat tarkasti potilaan yleistä antikoagulanttista tilaa. ACT on edullinen ja käytettävissä useimmissa keskuksissa 24 tuntia vuorokaudessa. Hypothermia ja hemodiluuatio voivat myös vaikuttaa ACT: n tulokseen ja on osoitettu, että erilaiset ACT-mittauslaitteet saavat erilaisia ​​tuloksia (4). Joidenkin UFH: n ja AST: n mahdollisten puutteiden takia on joskus hyödyllistä täydentää normaalisti ja ACT-mittauksia kokoverestä monimutkaisempien anti-koagulaatiotestien avulla.

    2. Anti-tekijä Xa: n (anti-Xa)

    UFH-pitoisuuden optimaalista vaikutusta riittävän antikoagulaation varmistamiseksi ilman verenvuotoa ei ole määritetty asianmukaisissa tutkimuksissa. UFH: n ex vivo -pitoisuuden mittaus titraamalla protamiinilla on luotettava ja toistettavissa, mutta ei helposti saatavissa tai helposti automatisoitu. ECLS: n ulkopuolella monet klinikat käyttävät anti-faktorilla Xa (anti-Xa) -aktiivisuusanalyysia kullan standardina UFH: n ja pienimolekyylipainoisen hepariinin (LMWH) (5) hoitamiseksi ja virittämiseksi. Anti-Xa -analyysi ei ole UFH: n konsentraation mittari vaan UFH: n vaikutuksen mittaus perustuen UFH: n kykyyn katalysoida tekijä Xa: n inhibitio antitrombiinilla. Toisin kuin ACT ja APTT, anti-Xa -määritys on spesifinen UFH: n antikoagulanttivaikutukselle eikä se ole riippuvainen koagulopatiasta, trombosytopenasta tai laimennuksesta. Samaan aikaan jotkut laboratoriot lisäävät eksogeenistä AT: ta anti-Xa-määrityksille, kun taas toiset eivät, ja tämä voi vaikuttaa voimakkaasti tuloksiin. Anti-Xa -analyysi ilman exogeenisen AT: n lisäämistä on edullinen, koska tulos riippuu potilaan AT III: n aktiivisuudesta in vivo. Koska anti-Xa -analyysit vaativat AT: n tuloksen määrittämiseksi, on tärkeää muodostaa AT III -häiriö, kun anti-Xa-pitoisuus ei kasva kasvavalla UFH-annoksella. Lisäksi useimmat kolorimetriset anti-Xa-määrityspakkaukset vaikuttavat hyperlipidemiaan, hyperbilirubinemiaan ja korkeaan vapaaseen plasman hemoglobiiniin (hemolyysi), joita voi esiintyä kriittisesti sairailla potilailla ja ECLS-potilailla ja lopulta johtavat vääriin alhaisiin anti-Xa-tasoihin (6).

    Useat ECLS-potilailla tehdyt tutkimukset osoittivat erinomaista anti-Xa-analyysin ja UFG-annosten korrelaatiota ja anti-Xa- ja AST-analyysin heikkoa korrelaatiota (4, 7, 8). Ja nti-Ha arvioi suunnilleen UFH: n vaikutuksen hemostaasiin. Koska glukoosin hemostaasi on muita tekijöitä kuin fibriinin muodostuminen, anti-Xa: n mittaus voi olla harhaanjohtavaa aika ajoin. Tästä huolimatta anti-Xa-määritysten antikoagulaation säätely on lisääntymässä ja se voi tarjota merkittäviä etuja muihin menetelmiin verrattuna. Useimmat ELSO-keskukset, jotka käyttävät anti-Xa -analyysiä osana niiden antikoagulaatioprotokollaa, käyttävät tavoitetasoja 0,3-0,7 IU / ml (3).

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 6

    Anti-Xa-sarjat eroavat kuitenkin myös niiden herkkyydestä UFH: lle, ja niillä on merkittäviä ongelmia testien standardoinnissa. Niinpä kaikkien testien yhden anti-Xa-alueen ottaminen käyttöön voi johtaa ristiriitaisiin hoitotuloksiin eri keskuksissa. Jotkut ECLS-keskukset suosittelevat päivittäisten tavoite-AST-terapeuttisten alueiden asettamista anti-Xa- ja AT III -aktiivisuustasojen analyyseihin yli kymmenen vuoden ajan (7,9). Tämä käytäntö on yleistynyt vasta äskettäin, sillä yhä useammat keskukset saavat kokemusta anti-Xa-seurannasta (3). Anti-Xa-aktiivisuus voidaan mitata useammin, jos verenvuodon tai tromboosin kliinisiä oireita ilmenee.

    3 Aktivoitu osittainen tromboplastiini-aika (APTT)

    APTT on plasmapohjainen testi, joka käyttää aktivaattoria (silikageeliä, ellagiinihappoa), kalsiumia ja fosfolipidejä fibriinin muodostumisen mittaamiseksi ilman solukomponentteja. Jokaisessa laboratoriossa jokaisen keskuksen tulisi luoda terapeuttinen alue APTT-tuloksista APTT-reagenssien vasteen vaihtelun kompensoimiseksi UFH: lle (10). APTT voi olla käyttökelpoinen koe aikuisilla, joissa käytetään kohtalaisia ​​UFH-annoksia ja monet aikuisille tarkoitetut ECLS-ohjelmat käyttävät APTT: tä AST: n sijaan UFH-hoidon ohjaamiseksi ja säätelemiseksi. Imeväisillä on pitkänomainen perusarvon APTT-arvot ja sen seurauksena päätettiin, että APTT olisi vähemmän luotettava UFH: n hoidon säätelemiseksi pediatrisessa populaatiossa. Tällä hetkellä saatavilla on laitteita, jotka tarjoavat bedside-tuloksia ART: lle; Näiden laitteiden pohjan on osoitettu korreloivan hyvin anti-Xa-aktiivisuuden analyysiin lapsipotilailla sydämen katetroinnin aikana (11). Äskettäinen ECLS-pediatristen potilaiden tutkimus osoitti, että APTT (kliiniset laboratoriot ja yöpöydän laitteet) korreloivat UFH-annoksen kanssa paremmin kuin ACT, ja odotetusti APTT: n ja UFH: n annoksen korrelaatio paranee potilaan ikäjakaumana (12).

    4 Thromboelastography (TEG) ja Thromboelastometry (Rotem)

    Tromboelastogrammi (TEG®) on koko verikoke potilaan sängyssä, joka osoittaa hyytymän muodostumisen viskoelastiset ominaisuudet ja mittaa koagulaatiokaskadin eheyttä siitä hetkestä lähtien, kun fibriini muodostetaan hyytymän hajoamiseen mukaan lukien verihiutaleiden osuus. TEG® / Rotem antaa tietoa veren hyytymisvaiheen useista vaiheista, mikä on äärimmäisen hyödyllistä ECLS-potilaille, koska niillä saattaa olla useampi kuin yksi verenvuotohäiriöiden syy (13). TEG® / Rotem-parikytketut testit, joissa on heparinaasia (ilman kTEG / hTEG tai APTEM / HEPTEM), ja ilman sitä, antavat mahdollisuuden koagulaation arvioimiseen UFH: n läsnä ollessa. Tämän seurauksena vaste UFH: lle voidaan arvioida TEG® / Rotemilla tutkimalla ero hepariinilla ja ilman hepariinia sisältävien R- tai CT-aikaerojen välillä, mikä voi olla hyödyllistä silloin, kun hepariiniresistenssistä on epäilyksiä (ACT-taso on ristiriidassa anti-Xa -analyysien kanssa). Jotkut keskukset suosivat AT III -infuusiota, joka perustuu näiden parametrien arviointiin, ei pelkästään AT III -aktiivisuuden tasolla. TEG®: n käyttö on myös mahdollista arvioida trombosyyttien eston aste käyttäen arakidonihappoa ja adenosiinidifosfaattia.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 7

    Muita TEG® / Rotem-sovelluksia ovat fibrinogeenifunktion spesifinen analyysi, joka voi osoittaa fibrinogeenin (kryoprecipitiaatin tai fibrinogeenikonsentraatin) käyttöönoton tarpeen potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto. TEG® / Rotem voi myös arvioida hyperfibrinolyysiä ja tämän seurauksena erottaa varhaisen DIC: n (lyhyt fibrinin muodostumisaika, kohonnut hyytymislujuus lisääntyvään lyysiprosenttiin) ja primäärinen hyperfibrinolyysi (alentunut hyytymislujuus kasvavan lyysin prosenttiosuuden kanssa). Tämä on potentiaalisesti erittäin tärkeä TEG® / Rotem-sovellus, koska DIC: n tärkein hoito on UFH: n suurentaminen ja primaarinen fibrinolyysi on antifibrinolyyttejä, kuten traneksamiinihappoa.

    E. Uusien antikoagulanttien mahdollinen rooli

    1. Trombiinin suorat inhibiittorit (DTI)

    Suorat trombiini-inhibiittorit (PITs) ovat suhteellisen uusi luokka lyhytvaikutteisia antikoagulantteja, jotka sitoutuvat suoraan trombiinin aktiivisiin keskuksiin ja osoittavat ennustettavampaa farmakokinetiikkaa ja suurempaa pelkistymistä trombiinin tuottamisessa verrattuna UFH: een. Näillä uusilla antikoagulantteilla on useita teoreettisia etuja UFH: lla, erityisesti lapsilla (14). Ensinnäkin PITI: t inhiboivat trombiinia suoraan, riippumatta AT III: sta, mikä tekee niistä luotettavampia potilailla, joilla on AT: n pieni tai vaihteleva kyky. Toiseksi P IT ei ole sitoutunut muihin plasman proteiineihin tai soluelementteihin, ja sen seurauksena se ei ole altis päivittäisille vaihteluille, jotka johtuvat plasmakokoonpanon muutoksista tai verisolujen määrästä. Siksi PIT voi tarjota ennustettavamman annosteluohjelman, joka johtaa vakaan antikoagulanttivaikutuksen kanssa vähemmän verenvuotoa verrattuna UFH: een, mikä tekee niistä käyttökelpoisia ECLS: ssä. Kolmanneksi, PIT: t estävät trombiinia, molemmat liittyvät hyytymiseen ja kiertävät, mikä voi johtaa lisääntyneeseen tehoon. Lopuksi PIT: t eivät aiheuta immuuni trombosytopeniaa, kuten hepariinin indusoimaa trombosytopeniaa (HIT). Edellä mainituista syistä odotetaan tulevina vuosina kasvavan kliinistä kokemusta ICT: n käytöstä ECLS: ssä.

    Yksi mahdollisista ongelmista, jotka mahdollisesti rajoittavat PIT: ien käyttöä, mutta enemmän sydänpulmonaalisen ohitusleikkauksen (EC) kuin ECMO: n kanssa, on farmakologisen vastalääkkeen puuttuminen, kuten protamiini UFH: n tapauksessa. Kuitenkin, toisin kuin IR, tarve kääntää verenkiertohäiriö ECLS: llä on harvinaista. Tarvittaessa vakavan verenvuodon yhteydessä PIT: n käyttöönottoa voidaan pienentää tai pysäyttää, koska niiden puoliintumisaika on suhteellisen lyhyt. Kolme synteettistä P IT - argatrobania, bivalirudiinia ja lepirudiinia käytettiin IR-, ECLS- ja VAD-laitteissa; kuitenkin lepirudiinin läsnäolo on tällä hetkellä rajallinen. Regatrobanan käyttö mainitaan useimmin ECLS-kirjallisuudessa. Argatrobanin infuusio alkaa 0,5-1 μg / kg / min, ja sitä säädetään APTT: n ylläpitämiseksi 1,5-2,5 kertaa korkeammalla kuin lähtötasot ja jos käytettävissä, anti-IIa-tasoja voidaan myös käyttää (15). Kuvataan myös argatrobanin lisääminen ECLS-piirin ensisijaiseen täyttöön ja aloitus boluksen käyttöönotto ennen jatkuvaa infuusion aloittamista (16). Pediatrisessa ECLS: ssa julkaistut bivalirudiinin annokset sisältävät aloitus boluksen 0,05-0,5 mg / kg, jonka jälkeen infuusionopeus on 0,03-0,1 mg / kg / h, jota sittemmin säädetään APTT: n pitämiseksi 1,5 -2,5 kertaa perusarvosta tai lääkärin määräämistä rajoista (17, 18).

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 8

    Annoksen pienentäminen voi olla tarpeen pitemmän ECLS-ajan ja jatkuvan munuaiskorvaushoidon mukaisesti. Potentiaalinen verenvuoto on pidettävä mielessä, kun käytetään antikoagulantteja.

    2.Uusi oraaliset antikoagulantit

    Tekijä Xa: n suorat inhibiittorit ("xabans") ovat uusi antikoagulanttien luokka, jotka estävät suoraan tekijä X ilman AT III: ta välittäjänä. Markkinoilla on saatavana vain yksi lääke - rivaroksabaani (Xeralto®), mutta odotetaan tulevan lähivuosina vielä useita. Prekliiniset tiedot ovat osoittaneet, että rivaroksabaani vaikuttaa solmun veritrombiinin muodostumiseen samankaltaisissa annoksissa kuin aikuisilla (19), mikä viittaa siihen, että se voi olla yksinkertaisempi äideillä kuin UFH-annoksella. Useat oraaliset tekijä IIa: n estäjät, mukaan lukien dabigatraani ja apixabaan, ovat myös esikliinisissä tutkimuksissa. Kuitenkin niiden enteraalinen antaminen ja pediatristen tutkimusten riittämättömyys todennäköisesti rajoittavat niiden käyttöä lapsille tarkoitetussa ECLS-järjestelmässä lähitulevaisuudessa.

    3. Tekijä Inhibitori - XIIa

    Vasta-aineiden käyttöä tekijä XIIa: ksi antikoagulanttina ECLS: n antamista varten eläinkokeessa verrattiin UFH: iin. Tekijä XIIa: n vasta-aineet estivät fibriinikerrostuksen ja trombin kehittymisen yhtä tehokkaasti kuin UFH. Toisin kuin UFH, vasta-aineen hoito ei heikentänyt hemostaattista potentiaalia eikä myöskään lisääntynyt haavojen verenvuotoa (20).

    4. Kontit lähettävät NO: ta ja muita yhdisteitä

    Ihanteellinen antikoagulaatiostrategia ECLS: lle on muuttaa ekstrakorporeaalinen virtapiiri, jotta se olisi ei-trombogeeninen kuin verisuonten endoteeli.

    Muun muassa endoteelisolut tuottavat prosta- sykliiniä ja typpioksidia (NO), jotka estävät trombiinin aiheuttamaa adheesiota ja verihiutaleiden aktivaatiota, ovat tapa ylläpitää verenkiertoa. Sekä prosta- sykliiniä että NO: ta lisätään eksogeenisesti verihiutaleiden ja ekstrakorporeaalisen pinnan välisen vuorovaikutuksen estämiseen ekstrakorporeaalisessa piirissä yhdessä UFH: n kanssa, on osoitettu vähentävän verihiutaleiden aktivaatiota ja kulutusta (21). NO: ta ja NO-irrokepolymeerien muodostamista on onnistuneesti osoitettu EKMO BB -mallissa kaneissa (42). MAHAMA / NO oli ensimmäinen yhdiste, joka oli sisällytetty polymeerimatriisiin, joka oli lisätty ekstrakorporaaliseen piiriin, ja joka sai veriin kosketuksen jälkeen vapautua paikallisesti NO: lla sen pinnalla ilman systeemistä hepariinisoitumista. MAHAMA / NO-päällystetyissä piireissä verihiutaleiden kulutus väheni merkittävästi verrattuna sekä hepariinoituneisiin että ei-hepariinisoituneisiin kontrolliryhmäihin (22).

    F. Verenvuodon ja tromboottisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 9

    1 Verenvuodon kynnysarvojen määrittäminen eri potilasryhmissä

    Massiivinen verenvuoto on määritelty kliinisesti ilmeinen vuoto, jonka yhteydessä lasku hemoglobiinin (Hb), joka on vähintään 20 g / l 24 tunnin ajan tai verenvuotoa yli 20 ml / kg 24 tunnin kuluessa, tai vaatia verensiirtoa yli 10 ml / kg ermassy samasta ajanjaksosta. Sitä on myös pidettävä masentteina retroperitoneaaliseen keuhkoverenkiertoon, joka vaikuttaa keskushermostoon tai edellyttää kirurgista toimenpidettä. Lievää verenvuotoa on pidettävä alle 20 ml / kg / vrk verenvuotoa ja edellyttäen, että ermassansiirto on alle 10 ml / kg. Tämä on tärkeää, koska verenvuotokomplikaatioiden ja suurien määrien punasolujen verensiirtojen tarve liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen sekä sydämen että ei-sydämen ECLS: ssä (23, 24).

    2 Verituotteiden optimaalinen verensiirto

    Useimmilla keskuksilla on nyt verensiirtoyhteysprotokollat, jotka eivät perustu näyttöön, vaan pikemminkin kliiniseen kokemukseen, historialliseen kirjallisuuteen ja kliinisiin ohjeisiin. Kynnykset verensiirtoon ermassy vaihtelevat keskeltä keskelle, ja tyyppi potilaista, mutta määritetään yleensä tarvetta korvata mitään verenhukka ja ylläpitää lähes normaali tai normaali hematokriitti (> 35-40%), vaikka monet keskukset ECL: issä tukevat alhainen kynnysarvot hematokriittiarvojen verensiirto. UFH ei yleensä lisää PT / INR-arvoa, ja se voi olla riittävä arvio ulkoisesta hyytymisreitistä. FFP: tä voidaan antaa tarvittaessa 10 ml / kg annoksina: jos INR on> 1,5-2,0 ja / tai on merkittävää verenvuotoa. FFP: tä voidaan käyttää myös lisäämään ATIII-aktiivisuutta, kun hepariinia on resistentti, mutta AT-konsentraatin antaminen on edullista. Kryopresitiota voidaan käyttää, jos fibrinogeenitaso on 100 000 solua / mm 3, erityisesti vastasyntyneillä. Verihiutaleiden verensiirtojen kynnysarvoa voidaan pienentää iäkkäillä potilailla, joilla on alhainen kallonsisäinen verenvuoto, samoin kuin ECLS: n stabiileissa potilailla. Lisäksi merkittävä verihiutaleiden toimintahäiriö on mahdollinen säännöllisistä verihiutaleiden verensiirroista huolimatta; Verihiutaleiden funktion testit voidaan suorittaa verihiutaleiden aggregaation ja aktiivisuuden mittaamiseksi. Potilaille, joilla on massiivinen, hengenvaarallinen verenvuoto, on suositeltavaa käyttää aggressiivista verensiirtoprotokollaa. Keskuksille, joilla on koko verensiirto, voidaan harkita potilaille, joilla on valtava verenvuoto aggressiivisessa verensiirrotoprotokossa.

    3 Antifibrinolyyttinen hoito

    Antifibrinolyyttiset lääkkeet, kuten aminokapronihappo (Amicar) ja traneksaamihappo (TXA), ovat fibrinolyysi-inhibiittoreita ja niitä on käytetty onnistuneesti merkittävien kirurgisten verenvuodon hoitoon. Amicarin on osoitettu vähentävän kirurgisen verenvuodon määrää potilailla, joilla on ollut ECLS, erityisesti sydänleikkauspotilailla, kun taas THA vähentää ECLS-hoitoon liittyvää synnynnäistä diaphragmatic hernia (CDH) leikkausta. Seuraavaksi sekä aminokapronihappo että

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 10

    THA: ta on käytetty monissa keskuksissa pyrkiessä vähentämään tai estämään hemorragisia komplikaatioita ECLS-potilailla, joilla on leikkaus (25, 26). TEG® / Rotem-testejä voidaan käyttää määrittämään lisääntynyt fibrinolyysi antifibrinolyyttisen hoidon indikaatioksi. TEG® / Rotemia voidaan käyttää myös antifibrinolyyttisen hoidon vasta-aiheen määrittämiseksi, jos potilaalla on hypercoagulable status, kuten DIC, kun fibriinin muodostuminen ja hyytymislujuus lisääntyvät aktiivisesta verenvuodosta huolimatta.

    4. Ecombinant-aktivoidun tekijän VII (rVIIa) ja protrombiinikompleksikonsentraatit

    On joitakin raportteja lapsilla ja aikuisilla, käytöstä rekombinantin aktivoidun tekijä VII (rFVIIa) tulenkestäviä verenvuotoa ECL: issä huolimatta verihiutaleiden siirtoon ja korjaa kaikki muut puutteet hyytymistekijöiden (27, 28). rFVIIa tehostaa trombiinin muodostumista ja annetaan annoksina 40-90 ug / kg. Useissa tapauksissa rFVIIa-hoidon jälkeen potilailla oli merkittävä verenvuotojen väheneminen keuhkopussin ontelon viemäreissä ja ermassa-verensiirron tarpeen väheneminen. Kuitenkin kuolemaan johtavasta tromboosista on raportoitu useita tapauksia, kun rFVIIa on annettu ECLS: ään, joten sitä tulisi käyttää äärimmäisen varovasti. Siksi jotkut keskukset pistät pienempiä rFVIIa-annoksia (25-50 μg / kg), ja jos tarvitaan enemmän kuin yksi annos, sitä ei anneta useammin kuin joka toinen 2-4 tuntia.

    Jotkut keskukset pitävät merkittävän tromboosin vaaran liian vaarallisina eivätkä käytä rFVIIa: ta etenkin ECLS-potilaille. Sen sijaan, joissakin keskuksissa mieluummin määrittää protrombiinikompleksia tiivisteet (PCC), joka sisältää tekijät II, VII, IX ja X (ei aktivoitu, mikä mahdollisesti vähemmän tromboosien), ja jotkut niistä edelleen sisältää proteiineja C ja S. säätäminen pitkäaikainen PT ja APTT ECMO-potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto, voit syöttää PCC: n, joka on 25-50 kansainvälistä yksikköä / kg. Niitä voidaan antaa yhdessä FFP: n kanssa kerroksen VII täydentämiseksi, kun käytetään 3-kertaista PCC: tä, mutta niitä tulisi välttää DIC: n läsnä ollessa ja yritetään ylläpitää AT-tasoja normaalilla tasolla.

    5 Tromboottisten komplikaatioiden määrittäminen potilaassa ja piirissä

    ECLS-tromboosi on todennäköistä pienen tilan nopeuden tai riittämättömän koaguloitumisen vuoksi eri syistä. ELSO-rekisteri osoittaa, että piirissä tai komponenteissa merkittäviä hyytymiä, jotka edellyttävät piirin tai yksittäisten ECLS-komponenttien korvaamista, esiintyy 20 prosentilla potilaista (29). Kiihdytykset löytyvät missä tahansa piirin kohdasta varsinkin alueilla, jotka ovat pysähtyneitä tai pyörryttäviä, ja ovat yleisempiä piirin laskimoon (hapettimen puolella) kuin valtimon puolelta (hapettimen jälkeen). Pitkän hyytymän muodostuminen, varsinkin jos se liittyy merkittävään hemolyysiin, saattaa vaatia korvaamaan koko piirin. Suurin osa näistä tromboottisista komplikaatioista ilmeni klassisen ECLS-muodon kanssa.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 11

    Vaikka jotkut tromboosit voivat olla suuria ja kliinisesti ilmeisiä, monia tromboottisia tapahtumia ei todennäköisesti tapahdu, koska ne ovat subkliinisiä tai piilossa. Vuonna yhden keskuksen sarjan aikuispotilaista postcardiotomy ECL: ien, ruumiinavaus suoritettiin 50%: lla potilaista, jotka kuolivat, ja 75%: lla oli diagnosoimattomia leikkauksen jälkeisiä tromboembolisia komplikaatioita, johon kuuluivat laskimotukos, systeeminen tromboembolia, aivoinfarkti ja suoliston iskemia (30). Lisäksi, mitä kauemmin ECLS: n kesto oli, sitä todennäköisemmin tromboemboliset komplikaatiot olivat. Vastaava 29-vuotiaiden autopsiasarja, joka julkaistiin äskettäin, osoitti, että 69%: lla oli todiste systeemisestä tromboosista, kun taas tromboosi oli huomattavasti yleisempi lapsilla, joilla oli synnynnäinen sydänsairaus (31). Jäljempänä käsitellyissä uusissa ECMO-järjestelmissä on huomattavasti matalampi ääriviivatulehdus.

    6. Hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT)

    Hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) on tauti, jolle on ominaista trombosytopenia ja paradoksaalisesti tromboosin riski. Usein epäillään johtuvan hepariinin laaja-alaisesta käytöstä ja trombosytopenian suuresta esiintyvyydestä kriittisissä potilailla, mutta HIT: n todellinen esiintyvyys potilailla ICU: ssa arvioidaan olevan vain 0,3-0,6% (32). HIT: n laboratoriotestit ovat epäherkkiä ja / tai teknisesti vaikeita, joten HIT: n esitestitodennäköisyyden on oltava korkea ennen minkään veritestin tekemistä. Esiarviointitodennäköisyyden määrittämiseksi on ehdotettu useita arviointijärjestelmiä, mutta eniten tutkittu on "4T s" (32).

    Useimmat sairaalan laboratoriot tarjoavat ELISA-määrityksen, joka perustuu entsyymi-immunoanalyysiin, joka testaa minkä tahansa hepariini-verihiutaleikonjugaatti-tekijän 4 (PF4) vasta-aineen läsnäolon. Kuitenkin vain aktivoidun hepariini-PF4-vasta-aineen alaryhmä aiheuttaa HIT: n, joten tämä testi on erittäin herkkä, mutta ei kovin spesifinen, ja riskiemme hepariinin peruuttamisesta potilaille, jotka voisivat turvallisesti vastaanottaa sen. Jokainen laboratorio voi parantaa spesifisyyttä herkkyyden (tai päinvastoin) avulla, joten on tärkeää tietää tietyn laboratoriossa käytettävän analyysin vahvuudet ja rajoitukset.

    Toiminnalliset testit, kuten serotoniinin vapautuminen tai hepariinin indusoima verihiutaleiden analyysi, ovat sekä erittäin herkkiä että spesifisiä. Niitä on kuitenkin teknisesti vaikea toteuttaa, ja siksi niitä pidetään vain harvoissa keskuksissa maailmassa. Nämä vahvistavat testit olisi suoritettava, jos on olemassa suuri esikokeen todennäköisyys, positiivinen ELISA-testi ja jos potilas todennäköisesti tarvitsee hepariinia tulevaisuudessa.

    G. Contour-komponentit

    ECLS-järjestelmät johtavat veren vuorovaikutukseen keinotekoisten biomateriaalien suurella pinta-alalla. Synteettinen, ei-endoteelinen pintakosketus, leikkausjännitys, turbulenssi, kavitaatio ja osmoottiset voimat vahingoittavat suoraan verta.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 12

    ECLS: n uusimmat ääriviivat ja komponentit, joiden pinta on päällystetty hepariinilla tai muilla aineilla, voivat sallia UFH-hoidon minimaalisen tai puuttuvan useiden tuntien tai useiden päivien ajan verenvuodon pienentämiseksi tai lopettamiseksi potilailla. etenkin sydänkirurgian jälkeen infrapunalla tai muilla kirurgisilla toimenpiteillä.

    1. Hepariinilla päällystetyt ääriviivat tai muut aineet

    Monet keskukset käyttävät hepariinilla tai muilla aineilla päällystettyjä ääriviivoja pyrkiessään parantamaan niiden biologista yhteensopivuutta ja rajoittamaan tai eliminoimaan antikoagulanttien tarvetta EY: n ja ECLS: n aikana. Kuitenkin päällystettyjen piireiden hyödylliset vaikutukset voidaan mitata tunneina ja ne ovat liian lyhyitä, jotta ne olisivat käyttökelpoisia ECLS: lle, joka voi kestää useita päiviä tai viikkoja. Vaikka hepariinin tai muun pinnan piirin peitto voi olla edullinen helpottamaan viivästynyttä antikoagulaation aloittamista ECLS: n käynnistyessä erityisesti silloin, kun verenvuotoa esiintyy, kuten välittömästi leikkauksen jälkeen tai ECPR: n jälkeen.

    1. Pumput Isoxgenaattorit

    Perinteiset rullat ja keskipakoispumput, joita käytetään ECLS: hen, voivat aiheuttaa merkittävää hemolyysiä; Parannetun tekniikan ansiosta uusissa keskipakopumppujärjestelmissä on kuitenkin vähemmän ongelmia. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että piiriin ja hemolyysiin liittyvien komplikaatioiden väheneminen verrataan uusien keskipakopumpujen käyttöä rullapumppuihin tai perinteisiin keskipakopumppuihin (33, 34). Kalvon hapettimet ja shuntput ovat yleisimmin kuvattuja paikkoja hyytymän muodostumiselle, vaikka toivottavasti tämä on merkittävästi pienentynyt uusilla ECLS-laitteilla (hapettimet, pumput, piirit). Polymetyleenipenteneiden hapettimien (PMP) käyttö on osoittanut, että ne ovat luotettavia ja kestäviä, ja tulehdusvasteen vähäinen lisääntyminen ja verensiirtojen vähentynyt tarve tekevät näistä hapettimista sopivan pitkäaikaiseen käyttöön ECLS: ssä (35).

    H. Yhteenveto

    Antitromboottisen hoidon johtaminen ja seuranta ECLS: lle voi olla haastavaa. Ihannetapauksessa verihiutaleiden toiminta ja hemostaasi-aktivaatio tulisi estää veren hyytymien muodostumisen minimoimiseksi ECLS-piirin sisällä ja potilas- sa säilyttäen samalla endogeenisen prokoagulanttiaktiivisuuden hemorragisia komplikaatioiden ehkäisemiseksi. UFH on edelleen yleisimmin käytetty antitromboottinen aine, jota käytetään ECLS: ään; Kuitenkin kokoverit ja plasmat perustuvat useita koagulaatiotestejä, jotka pystyvät tarkemmin arvioimaan UFH: n antikoagulanttista vaikutusta. Jokaisen ECLS-ohjelman on kehitettävä keino seurata UFH: n antikoagulanttivaikutusta, joka toimii parhaiten potilailleen keskuksessa. On hyvä, että uudet ääriviivat ja ECLS-komponentit johtavat pienempiin tromboosiin, hemolyysiin ja muihin ääriin liittyviin komplikaatioihin verrattuna perinteisiin ECLS-laitteisiin. Lopulta tämä

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 13

    yksinkertaistaa ja parantaa ECLS: n käyttöä, mikä pienentää ECLS-komplikaatioita ja parantaa potilaan tuloksia.

    Tarkempia tarkastuksia antikoagulantteihin ja verenvuotoon ECLS: n aikana, katso äskettäin julkaistun ELSO-käsikirjan luku (36). Katso myös tiettyjä potilaita koskevat yksittäiset antikoagulaatioprotokollat ​​yksityiskohtaisempien potilaslähtöisten anti-koagulaatio-ohjeiden mukaan.

    1. ELSO-antikoagulaation ohjeen tekijät

    Louis-Chicoinen, Steve Conradin, David Cooperin, Heidi Daltonin, Jason Frischerin, Bill Harrisin, Robert Mazorin, Matthew Padenin, Natalie Rintoulin, Gary Annichin, Omar Al-Ibrahimin, Melania Bembean, Dan Brodien, Tom Broganin, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong ja M. Patricia Massicotte.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 14

    J. Viitteet

    1.Pratt C, kirkko F. Antitrombiini: rakenne ja toiminta. Semin Hematol 1991, 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et ai. Antithrombiinikonsentraattikäyttö lapsiin: Monikeskustutkimus. J Pediatr. 2013.

    3. Bembea MM, Annich G, Rycus P, et ai. Muunneltavuus potilailla, joilla on antikoagulanttihoitoa ekstrakorporeaalisen membraaniglysiinisen hapen määrityksessä: kansainvälinen tutkimus. Pediatr Crit Care Med. 2013;

    4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et ai. Hepariinin annostuksen arviointi inneonaattien venoarterisen ECMO: n suhteen. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Hepariini ja pienimolekyylipainoinen hepariini. Chest.2004; 126: 188S-203S

    6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Antikoagulaation seuranta ECMO: n aikana: IsAnti-Factor Xa -määritys (hepariinintaso) parempi testi? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger B, Zobel G, Zenz W et ai. Hyytymisjärjestelmän aktivointi kalvon hapetuksen uuttamisen aikana vastasyntyneiden pikkulapsilla. J Pediatr. 1996; 129: 264 - 268.

    8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et ai. Antikoagulaation seuranta pediatrisen ekstrakorpeorisen membraanin hapenpoiston aikana. ASAIO 2013; 59: 63-8.

    9. Muistutus W. Koagulointi ja antikoagulaatio ekstrakorporaalisessa membraanioksigenoinnissa. Keinotekoiset elimet. 1999; 23: 979 - 983.

    10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Terapeuttisen alueen määrittäminen hepariinihoidolle. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

    11. Kim GG, El Rouby S, Thompson J et ai. Fraktioimattomien hepariinipediatriittisten potilaiden seuranta, joilla on lapsipotentiaali tai sydänleikkaus. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et ai. Aktiivinen osittainen tromboplastiinikesto on oleellisesti parempi keinotekoinen pediatrisen ekstrakorporaalisen kalvon hapetuksen. Pediatr Crit Care Med 2012;

    13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, et ai. Tromboelastografian korrelaatio vakiotestien kanssa antikoagulointia sairastavilla potilailla, jotka saavat ekstrakorporeaalista elämäntapaa. Tromboosi tutkimus. 2010; 125: 387 - 392.

    14. Nuoret G. Uudet antikoagulantit lapsilla. Hematologian. 2008: 245-250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P ja Chan A. Uusia pediatrisia antikoagulantteja: nykyisen kirjallisuuden katsaus. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

    16. Young G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ et ai. Argatrobaanihoidot lapsille, jotka tarvitsevat ei-toivottua antikoagulaatiota: avoin merkintä, turvallisuus, tehokkuus ja farmakokineettinen tutkimus. Pediatr Blood Cancer. 2011: 56: 1103-9.

    17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et ai. Bivalirudiini-pohjainen vs. tavanomaisen hepariinin antikoagulaation jälkikardiotomia varten ekstrakorpeorisen membraanin hapetuksen. Crit Care 2011: 15

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 15

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et ai. Bivalirudiini pediatrisilla potilailla, joita hoidetaan ekstratumporaalisella elämäntavalla. Pediatr Crit Care Med. 2013 toukokuu; 14 (4): e182-8.

    19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S et ai. Rivaroksabaanin vaikutus, toisin kuin hepariini, on vastasyntyneiden ja aikuisten plasmaa. Veren Coagul Fibrinolysis. 2011, 22 (7): 588-92.

    20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, et ai. Faktori XIIa-inhibiittorivasta-aine tarjoaa ekstrakorporealisen kierron ilman lisääntyvää verenvuotoriskiä. Helmikuu 2014, 222 (6).

    21. Jacobson J. Typpioksidi: verihiutaleiden suojausominaisuudet sydänpulmonaalisen ohitus / ECMO: n aikana. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144-147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et ai. Vähentynyt trombosyyttiaktivaatio ja tukehtumattomuustutkimukset, jotka on päällystetty typpioksidipäästöpolymeereillä. Crit Care Med. 2000; 28: 915 - 920

    23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et ai. Extrakorporeaalisen membraanin hapetus postcardiotomian potilaissa: vaikutukset, jotka vaikuttavat tulokseen, Thorac Cardiovasc Surg. 2010, 140: 330 - 336

    24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Red Verisolumembraanin verensiirto. Perfuusio 2012

    25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Amicarin vaikutus ECMO: n hemorrhagisiin komplikaatioihin: Kymmenen vuoden tarkastelu. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, de Haan AF, Gevene WB, Festen C. terän korjaus ekstrakorpeorisen membraanin hapetuksen aikana: verenvuototauti. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594 - 599.

    27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M et ai. Aktivoidun rekombinantti-tekijän VII tulenkestävän verenvuodon aikana ekstrakorporaalisen kalvon hapetuksen aikana. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N et ai. Rekombinantti tekijä Vlla kontrolloimattomalle verenvuodolle potilailla, joilla on ekstrakorpeorisen membraanin hapetus. Kriittinen hoito 2013; 17

    29. Extrakorporeal Life Support Organisation. Rekisteriseloste. Ann Arbor: Michiganin yliopisto; Tammikuu 2013.

    30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et ai. Autopsy-löydökset potilailla, joilla on jälkikardiotomia ekstrakorpeorisen kalvon happisoituminen (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29: 1121 - 1131.

    31. Reed RC, Rutledge JC. Tromboosin ja verenvuodon laboratorio- ja kliiniset metsänhoitajat lapsille tarkoitetuissa ECMO-ilmanpuhdistusaineissa. Pediatr Dev Pathol. 2001;

    32. Cuker A. Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian kliininen ja laboratoriodiagnoosi: kokonaisvaltainen lähestymistapa. Semin Thromb Hemost. 2014, helmikuu, 40 (1): 106 - 14.

    © 2014 ELAC, Ann Arbor, MI, Yhdysvallat s. 16

    33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et ai.: Hemolyysi sydämen ekstrakorporaalisen membraanin hapetuksen aikana: tapauskohtainen tutkimus lapsipotilasta. ASAIO J, 2011; 57: 456-461.

    34. ECMO-järjestelmät: yhtenäiskeskustelu. Artif Organs 2011; 35: 733 - 737.

    35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Varhainen kokemus polymetyleenipenteenilisäplaseesta ekstrakorporeaaliseen elämäntapaan. ASAIO J 2002; 48 (5): 480 - 2.

    36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Antikoagulaatio ja verenvuoto ECLS: ssä. Extrakorporeaalinen kardiopulmonaarinen tuki kriittisessä hoidossa, neljäs painos. ELSO 2012, Ann Arbor

  • Lisäksi Lukea Alusta

    Henkilön normaali paine ja pulssi iän mukaan: taulukko, poikkeavuudet

    Tästä artikkelista opit: mikä paine on normaalia eri ikäisillä. Kun poikkeama normaalista katsotaan patologiseksi ja kun - ei.
    Normaali verenpaine (lyhennetty AD: ksi) on hyvän terveyden osoitin.

    Perifeerinen verisuonten kestävyys

    Perifeerisen verisuoniresistenssin alla ymmärtävät alusten aiheuttaman verenkierron vastustuskyvyn. Sydän elinpiirinä on voitettava tämä vastustus, jotta voima pakotetaan veren kapillaareihin ja palauttaa sen takaisin sydämeen.

    Ymmärtää, miksi basofiileja voidaan kohottaa aikuisilla?

    Suojasolut, älykkäät solut - he kaikki puhuvat basofiileistä. Ne löytyvät ihmiskehon soluista ja kudoksista. Nämä solut kuuluvat leukosyyttien ryhmään, muodostuvat luuytimelle ja päätyvät verenkiertoon, jossa ne kiertävät useita tunteja lopulta laskeutuessaan kehon kudoksiin.

    Aktivoitu hyytymisaika

    Aktivoitunut hyytymisaika (ACT) - voit arvioida koko veren hyytymisaikaa heparinisoinnin aikana.Aktivoitu hyytymisaika on tyypillisesti mitataan ennen toimenpiteitä, jotka vaativat kehonulkoisen verenkierron, kuten toiminnan kanssa kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen laitteiden, ultrasuodatus, hemodialyysi, ecmo (ECMO), ja ennen invasiivisia toimenpiteitä, kuten sydänkatetrointilaboratorioon ja pallolaajennuksen sepelvaltimoiden käyttäen hepariinia.

    Hengenauha syömisen jälkeen älä syö liikaa mikä voisi olla syy?

    Hengenauha syömisen jälkeen älä syö liikaa mikä voisi olla syy?

      Sinun on tarkistettava sydän, se tapahtuu esimerkiksi takykardiaan.
    Sydämen vajaatoiminta

    Lantion raskauden aikana esiintyvät suonikohjuiset raskausongelmat: syyn aiheuttamat syyt ja menetelmät

    Suonikohjut - sairaus, joka esiintyy useimmiten alaraajoissa, jossa sille on ominaista paksujen turvotettujen laskimoiden ulkonäkö ihon alle ja turvotuksen muodostuminen jaloissa.